CE, 12 févr. 2014, n° 354505, M. B.
Obligation de déclarer un médecin traitant pour bénéficier de l'exception de majoration du ticket modérateur
Le médecin traitant a été institué par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. Ainsi, tout assuré ou ayant droit âgé de seize ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie le nom du médecin traitant qu'il a choisi, avec l'accord de celui-ci et la participation de l’assuré peut être majorée lorsque celui-ci pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant. (CSS, art. L. 162-5-3, al. 1er et 5). Toutefois, cette majoration ne s’applique pas lorsque le patient consulte, sans prescription de son médecin traitant, des médecins relevant de cinq spécialités (gynécologie médicale, gynécologie obstétrique, ophtalmologie, psychiatrie et neuro-psychiatrie).
Dans l’affaire rendue par le Conseil d’État le 12 février 2014, un assuré social qui n’avait pas déclaré de médecin traitant à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie, avait consulté directement un médecin relevant de l'une des cinq spécialités (en l’espèce, un médecin neuropsychiatre hospitalier), l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris a alors émis à l’encontre de cette personne un titre de recette pour le recouvrement d’une somme de 21,87 euros correspondant à la consultation hospitalière de neuropsychiatrie, titre pour lequel l’assuré demande son annulation.
Le Conseil d’État considère, en l’espèce, que cette personne ne pouvait pas bénéficier de l’exception de majoration de ticket modérateur pour cette consultation dès lors qu’il n’avait pas déclaré de médecin traitant préalablement à cette consultation.
Ainsi, même si un assuré social consulte un des cinq spécialistes sans prescription de son médecin traitant, il doit avoir déclaré un médecin traitant pour bénéficier de l'exception de majoration du ticket modérateur.
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